Wissenswertes zum plantaren Fersenschmerz
Anatomie der Plantarfaszie
Die Plantarfaszie ist ein Blatt aus dichtem, faserigen kollagenen Bindegewebes (Aponeurose), das vom medialen Tuberculum des Calcaneus ausgeht, nach vorne verläuft, um an tiefen, kurzen Querbändern der Metatarsalia zu inserieren, und dann weiter nach vorne verläuft, um die fibrösen Flexorenscheiden an der Plantarseite der Zehen zu bilden2.
Der Teil der Plantarfaszie in der Nähe des Ursprungs ist der dickste und stärkste Abschnitt und ist auch das Segment, das am ehesten von einer Fasziopathie betroffen ist. Studien an Kadavern haben die biomechanische Theorie unterstützt, dass die Funktion der Plantarfaszie darin besteht, das Längsgewölbe des Fußes statisch zu stützen und die dynamische Stoßdämpfung während des Auftreffens des Fußes zu unterstützen4-6,was wichtig ist, da beim Laufen die Kräfte beim Auftreffen des Fußes das 2-3fache des Körpergewichts erreichen können7.
Der sog. Windlass-Mechanismus tritt bei Dorsalflexion der Zehen auf, was zu einer Straffung der Plantarfaszie führt.
Basics des plantaren Fersenschmerzes (PF)
- Am häufigsten vorkommende muskuloskelettale Beschwerdebild des Fußes1.
- 1 von 10 wird im Laufe seines Lebens an einer Plantarfasziopathie leiden1,2 , wodurch die Lebensqualität der Betroffenen deutlich eingeschränkt wird17,20.
- Tritt am häufigsten im Alter von 45 bis 65 Jahren auf. 10,11, 12,13,27
- Ausnahme: Gruppe der Läufer, bei denen der plantare Fersenschmerz auch in jungen Jahren vorkommt (Gesamtprävalenz bei aktiven Läufern 5,2%-17,5%14).
- Eine geschlechtsspezifische Verteilung bezüglich des Auftretens lässt sich nicht feststellen.27
- Ein Drittel tritt beidseitig auf.1,19
- Die Prognose des plantaren Fersenschmerzes ist ungünstig. Nach 10 Jahren hatten noch 45,6% der Patienten Beschwerden16. Die Prognose war bedeutend schlechter bei beidseitigen Schmerzen und bei Frauen. Andere Autoren beschreiben günstigere Verläufe, wobei trotzdem 5%-19% der Betroffenen über Beschwerden nach 1 Jahr berichten.19,34.35
Meilensteine im Krankheitsverständnis: Von einer Entzündung (Fasziitis,… wie man früher dachte) über Degeneration (Fasziose,… einem reinen Strukurproblem) zu plantarem Fersenschmerz (einem mehrdimensionalen Schmerzproblem)!
(z. B. Kollagendegeneration, erhöhte Mengen mukoider Grundsubstanz, angiofibroblastische Hyperplasie, Kalzifikation der Plantarfaszie)
Unvorhersagbarer Zusammenhang zwischen Schmerz und Gewebeschaden. Schmerz ist ein Output des Gehirns und kann nicht allein durch lokale, noxische Reize erklärt werden.8,23 Des Weiteren können viele Faktoren (kollagene Mikrorupturen, Knochenödeme, Verdickungen der Faszie etc.) potentiell relevant für den Schmerz sein.
- Plantarfasziitis = Entzündung der Plantarfaszie61-64
- Plantarfasziopathie = degenerative Veränderung der Plantarfaszie (Aponeurosis plantaris)
- Plantarer Fersenschmerz
Charakteristischerweise treten die Schmerzen an folgenden Stellen auf…
- entlang der proximalen Plantarfaszie im Bereich des medialen Tuberculum calcanei (rot), direkt plantar (gelb) oder zentral (orange).19
- Sie treten klassisch nach Ruheperioden beim Auftreten des Fußes (erste Schritte) bzw. nach dem Aufstehen am Morgen auf. Häufig werden die Schmerzen nach einigen Minuten besser und erscheinen dann im Verlauf des Tages erneut bzw. verstärkt.3,19,27
Der berüchtigte Fersensporn scheint kein relevanter Faktoren zu sein 28,3
- Rubin et al. fanden auf den Röntgenbildern von 27% der 461 Probanden ohne klinische Symptome einen plantaren Fersensporn29. Ahmad28 et al. untersuchten 109 Patienten mit PF, von denen 23,6% keinen Fersensporn aufwiesen. Die Größe und Form des Fersensporns hatten keinen Einfluss auf die Schmerzintensität oder den Grad der funktionellen Einschränkung28.Der Sporn kann auch vollständig abgetrennt auftreten oder sich innerhalb der intrinsischen Fußmuskulatur befinden und keine Symptome verursachen30,31.
Über die tatsächlichen Risikofaktoren weiß man erstaunlich wenig (es fehlen hier prospektive Studien). Dagegen sind viele Faktoren bekannt, die mit PF assoziiert sind22,65.
Recht deutlich ist die Evidenz für
- Hoher BMI (nicht bei Athleten)
- Reduzierter ROM für Dorsalflexion im OSG
- Reduzierte Kraft der intrinsischen, extrinsischen Fuß-bzw. Wadenmuskulatur.
Die Bedeutung des
? Fuß-Alignments und der
? Flexibilität der Großzehe sind unklar.
Geringe Evidenz spricht für
- Laufumfang und
- Stehdauer bei der Arbeit als potenzielle Faktoren.
Insgesamt ist die Evidenz für die beste Behandlung sehr dürftig. Einige Autoren empfehlen als Erstlinienbehandlung ein Basisprogramm aus Kräftigung und Dehnung in Kombination mit Belastungsmanagement 3,58,49.
Basisprogramm: Edukatioan2,47 und Belastungsmanagement
Belastungsreduktion und Steuerung durch Schmerzmonitoring60
- Schmerz bei Belastung bis max. 5
- Schmerz nach Belastung bis max. 5
- Schmerz nach Belastung am nächsten Morgen nicht größer als 5
- Schmerz und Steifheit dürfen von Woche zu Woche nicht zunehmen
Basisprogramm: Dehnung der Plantarfaszie und (bei Einschränkungen) der Wadenmuskulatur
- z.B. 10 x 10 sec.38,39 für Plantarfaszie oder 3x 30 sec.46 für Wade.
Basisprogramm: Hochintensives Krafttraining bei plantarem Fersenschmerz43,44,48
- Belastung mit 12-Rmax in Woche 1 bzw. 8 Rmax in Woche 8,
- 3 Sätze,
- jeden 2. Tag,
- über 3 Monate,
- voller ROM,
- 3 sec. konz. – 2 sec. isom. – 3 sec. exz.
- Handtuch unter Zehen zur Aktivierung des Windlass-Mechanismus.
Zusatzbehandlungen
- Einlagen, wenn Korrektur des Fußgewölbes (z.B. durch Tape) wirkt59,66
- Kortison46,50-53,68 Cave: Nebenwirkungen
- Festes Tape, kurzzeitig zur Symptommodifikation59,67 (antipronierend bzw. als Unterstützung des Fußgewölbes)
- Stoßwellentherapie hat möglicherweise einen kurz- und längerfristigen Effekt auf Schmerz und Funktion, wobei die Robustheit der Ergebnisse noch nicht klar ist. 50, 53-58
- Nachtlagerungsschienen können für 1-3 Monate bei Patienten zum Einsatz kommen, die morgens konstant Schmerzen angeben. 59,69
- Insgesamt erscheint ein Ansatz sinnvoll, der die objektiven Impairments des Patienten erfasst und in der Therapie berücksichtigt (z.B. eine Verbesserung der Dorsalflexion bei einer Einschränkung.59
Leitlinie für die Behandlung
Individuelles Assessment des Patienten
- Vorgeschichte
- klinische Untersuchung
- ggf. Bildgebung
Basis Ansatz für alle Patienten
- Dehnung der Plantar Faszie
- Edukation
- Taping des Fußes
Optional: Belastungsmanagement, Schmerzedukation, andere beitragende Faktoren, z.B. Übergewicht, Schuhwerk (z.B. weicheres Schuhwerk)
Weitere Behandlungsinterventionen bei unzureichender Beschwerdereduktion:
- nach ca. 4 Wochen: Stoßwellentherapie
- nach ca. 12 Wochen: Orthopädische Einlagen
- nach ca. 14 Wochen: Injektion (nur experimentelle Empfehlung)*
* Laut den Autoren und der Expertenbefragung kann es auch ausreichen den Basisansatz konsequenter und länger umzusetzen.
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