Wissenschaftliche Fakten zur Skoliose in der Adoleszenz

Ein paar Basics!

Eine Skoliose ist definiert als eine dreidimensionale Verformung der Wirbelsäule und wird auf der Basis einer Messung der Hauptkrümmung, die hinter der Deformîerung steht, definiert. Diese Messung wird traditionell nach der Cobb-Methode durchgeführt (s. Abb. re.).1,2  Von einer Skoliose spricht man per Definition, wenn der Cobb Winkel ?10° beträgt.1,4,13  Zusätzlich zur Wirbelsäulenverkrümmung ist eine Skoliose häufig mit Asymmetrien des Rumpfes und der Extremitäten assoziiert.3

Die adoleszente idiopathische Skoliose (AIS) ist  dabei die häufigste Form der Skoliose. Die Erkrankung beginnt in der frühen Pubertät, betrifft 1-4 % der Jugendlichen und zwar überproportional häufig junge Frauen (um den Faktor 1.5 bis 11 häufiger als Männer). 9,10

Eine idiopathische Skoliose bezeichnet eine Krümmung unbekannter Ätiologie, im Gegensatz zu kongenitalen, neuromuskulären und anderen Arten von Skoliosen, bei denen die zugrunde liegenden Mechanismen besser verstanden werden.1

Eine Skoliose kann nach verschiedenen Kriterien klassifiziert werden, z.B. nach Alter bei Beginn (infantil, unter 3 Jahren; juvenil, 3 bis 9 Jahre, adoleszent, 10 bis 18 Jahre; adult > 18 Jahre)2, pathologischem Typ (strukturell, funktionell)1, Kurvenausprägung (gering bis 20°, moderat: 21°-35°, moderat-stark: 36°-40°, stark >40°)4, Kurvenniveau und Apex (zervikal, thorakal, thorakolumbal oder lumbal), operationsrelevant (nach Lenke7 o. King8).

Fakt 1: Geringe bis moderate Skoliosen nehmen  selten zu und sind oft unproblematisch!

Bei etwa 80 % der Patienten mit idiopathischer Skoliose wird die Diagnose in der Adoleszenz gestellt, d. h. in einem Alter mit verbleibenden 10 Jahren bis zur Skelettreife.11  Bei Patienten, die sich noch im Wachstum befinden, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass die Erkrankung fortschreitet, dass sich also die Krümmungen der Wirbelsäule verstärken.1

Negrini et al.4 formulieren in der International Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment-Leitlinie (SOSORT-Leitlinie) folgende Schwellenwerte:

  • Wenn Sie eine Krümmung von weniger als 10° haben, handelt es sich nicht um eine Skoliose.
  • Skoliose-Krümmungen von weniger als 30° bleiben oft bis ins Erwachsenenalter stabil.
  • Sobald die Krümmung über 30° liegt, besteht ein erhöhtes Risiko für eine Progression der Krümmung und andere gesundheitliche Probleme bzw. eine reduzierte Lebensqualität.
  • Wenn Sie mehr als 50° erreichen, ist es fast sicher, dass Skoliose-Krümmungen fortschreiten.

Fakt 2: Der Cobb-Winkel korreliert nicht oder nur gering mit dem Auftreten von Rückenschmerzen

Es besteht kein Zweifel, dass einige Skoliose-Patienten unter Rückenschmerzen leiden; allerdings scheinen Schmerzen für die große Mehrheit der Jugendlichen mit einer idiopathischen Skoliose nicht existent zu sein.

In den meisten Studien lässt sich kein bzw. nur ein geringer Zusammenhang zwischen Schmerzen und dem Cobb-Winkel herstellen. 20-24

Unbehandelte Patienten (ohne  Korsett) schneiden nicht schlechter ab als behandelte Patienten (mit Korsett). Diese Tatsache deutet darauf hin, dass die strukturelle Veränderung nur einen unwesentlichen Anteil an der Schmerzentstehung bei Skoliose-Patienten einnimmt.24,25,26

Die überwältigende Dominanz von Mädchen in den jugendlichen Kohorten mit idiopathischer Skoliose (bis zu 90 %) lässt zudem Zweifel an der ätiologischen Rolle der Skoliose bei Rückenschmerzen in der Allgemeinbevölkerung, zumindest der Männlichen, entstehen.24

Fakt 3: Die Ursachen für eine AIS sind multifaktoriell mit einer genetischen Prädisposition

Für die Entstehung einer idiopathischen Adoleszentenskoliose (AIS) gibt es keine eindeutig etablierte Pathogenese. Dennoch wurde eine Reihe von Konzepten und Hypothesen vorgeschlagen, um die Pathogenese zu erklären.

Diese Konzepte lassen sich grob in sechs Haupt-kategorien17-19 einteilen, die sich auf die Art der Anomalie beziehen, die sie beschreiben.

  1. Genetik,  Zwillingsstudien zeigen höhere Konkordanz-raten (73%) bei eineiigen Zwillingen im Vergleich zu Zweieiigen (36 %).16
  2. Zentrales Nervensystem (ZNS)
  3. Skelettwachstum der Wirbelsäule und Knochenstoffwechsel,
  4. Stoffwechselwege
  5. Biomechanik und
  6. andere

Nach derzeitiger Auffassung handelt es sich bei  einer AIS also um eine multifaktorielle Erkrankung mit genetisch prädisponierenden Faktoren.

Der idiopathischen Adoleszentenskoliose ist ein Missverhältnis zwischen vorderem und hinterem Wirbelsäulenwachstum gemeinsam. Es kommt dabei etwa im 10. Lebensjahr zu einer Imbalance des Wachstums von Wirbeln und Spinalkanal (neuro-össäres Wachstum). Damit müssen die Wirbel in ihrem Mehrwachstum nach seitlich drehend ausweichen. Gleichzeitig entsteht dabei auch die vermehrte Lordosierung der skoliotischen Wirbelsäule. Somit setzt sich die mehrdimensionale Deformität der Skoliose aus Seitabweichung, Rotation, Torsion und Lordosierung zusammen.

Das Kaskadenkonzept für die AIS-Pathogenese (Abb.re.), basierend auf den Ergebnissen von Clark et al.37, bringt das Fettgewebe und die Energie-kontrolle in Zusammenhang mit der Prädisposition für eine AIS. Es wird spekuliert, dass Leptin mit der Entwicklung des menschlichen Zentralnervensystems, dem asynchronen neuro-ossären Wachstumsmechanismus und dem dorsalen Schermechanismus in Verbindung steht.

Fakt 4: Sport und körperliche Aktivität sind bei einer AIS Teil der Lösung, nicht des Problems

Historisch gesehen (und sicher auch noch vielfach heute) wurde Jugendlichen mit einer Skoliose von sportlicher oder schwerer körperlicher Aktivität abgeraten.27-30

Neuere Übersichtsarbeiten32 und die SOSORT-Leitlinie4 empfehlen dagegen die Teilnahme an generellem Sport für alle Patienten mit einer AIS aufgrund der vorteilhaften psychologischen („Selbstbild“), neuromotorischen und organischen Wirkung. Das gilt ebenso in Kombination mit einer Brace-Behandlung.4,31

Eine sportliche Partizipation steht dabei nicht kausal mit dem Auftreten einer Skoliose oder dem Cobb-Winkel in Zusammenhang,4,32,33,35 auch nicht eine Teilnahme an asymmetrischen Sportarten, wie beispielsweise Tennis.34

Lediglich die leistungssportliche Partizipation in Sportarten mit sehr hoher Wirbelsäulenbelastung sollte bei Patienten mit einer Skoliose und gleichzeitig hohem Progressionsrisiko nach Ansicht der SOSORT-Leitlinienkommission vermieden werden.4 Allerdings ist diese Empfehlung aus Sicht der Kommission weniger wichtig und sollte auf einer individuellen Basis entschieden werden. (Grad C)

Funfact: Lamar Gant, bei dem mit 14 Jahren eine AIS diagnostiziert wurde, war Weltrekordler im Powerlifting und 1985 der erste Mensch in der Geschichte, der das 5-fache seines Körpergewichts kreuzheben konnte. (300 kg bei 60 kg Körpergewicht)!!!36

Fakt 5: Die Grundpfeiler einer nicht-operativen Therapie bei AIS sind „watchful waiting“, eine Korsettversorgung und eine Übungstherapie

Bei AIS-Patienten und Patientinnen mit einem Cobb-Winkel unter 20° wird eine „watchful waiting“-Strategie („wachsames Abwarten“) vorgeschlagen.1,4,47

Es gibt Evidenz für die Verwendung eines Korsetts zur Behandlung von AIS. Eine Korsettversorgung scheint bei Kurven zwischen 20°-25° und 40°-45° und einem verbleibenden Restwachstum besser als der natürliche Verlauf hinsichtlich einer Krümmungsprogression zu sein.1,4,38,39,40  Allerdings ist die Qualität der Evidenz hier eher schwach.

Eine Wirbelsäulenoperation, bei der die an der Krümmung beteiligten Wirbel fusioniert werden, um die Wirbelsäule zu begradigen und zu stabilisieren, ist Patienten mit einem Cobb-Winkel von > 40-45° in der thorakolumbalen Region oder > 50° in der Brustwirbelsäule (sehr selten, 0,1% der Fälle) vorbehalten.

Fakt 6: Das beste Übungsprogramm bei einer AIS kennen wir momentan nicht!

Allgemein wird zwar eine Übungstherapie, insbesondere eine skoliosespezifische Bewegungstherapie (Selbstkorrektur in 3D, Training von Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs),  Stabilisierung der korrigierten Haltung, Patientenedukation) empfohlen4, allerdings ist die Evidenz für eine relevante Verbesserung des Cobb-Winkels durch Übungsprogramme jenseits des Messfehlers (>5°)50,51 schwach bzw. kaum vorhanden.42-46

Zudem ist die beste Form der Übungstherapie nach den Ergebnissen mehrerer, aktueller Übersichtsarbeiten unbekannt.43-48 Ein rumpfbasiertes Stabilisationsprogramm zeigt z.B. bei moderaten Skoliosen ähnliche Effekte auf den Cobb-Winkel (-5,6°) wie ein skoliosespezifisches Trainingsprogramm („Scientific Exercises Approach to Scoliosis“, SEAS,-5,2°)48, wenngleich eine aktuelle Studie zu anderen Ergebnissen kommt und in dieser Hinsicht einen Vorteil für die Schroth-Therapie sieht (allerdings sind die Unterschiede zwischen den Gruppen auch hier unter 5° im Cobb-Winkel).49

Allerdings sollte man aufpassen, Trainingsprogramme bei einer AIS lediglich im Kontext von Verbesserungen des Cobb-Winkels zu beschreiben. Es gibt keine überzeugende Evidenz dafür, dass eine radiologische Verbesserung des Cobb-Winkels mit einer langfristigen Verbesserung von Funktion, Lebensqualität, Selbstbild und Schmerz in Zusammenhang steht.52,53  Schreiber et al.51 konnten zeigen, dass Patienten mit einer AIS auch dann eine Verbesserung des Rückenstatus durch eine Übungsprogramm empfinden, wenn sich der Cobb-Winkel selbst nicht verändert. Auch ein Trainingsprogramm bei Skoliose sollte man also in einem biopsychosozialen Kontext betrachten.

Daher wird in jedem Fall bei einer behandlungsbedürftigen Skoliose eine Übungstherapie empfohlen, gerade auch in Verbindung mit einer Korsettbehandlung.4,54-56

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