DIE EVIDENZBASIERTE KLINISCHE UNTERSUCHUNG VON SUB-SCAPULARIS-RISSEN

Worum geht es?

Risse der Rotatorenmanschette sind die führende Ätiologie von Schulterschmerzen1-6 mit einer Inzidenz in der Primärversorgung von 14,7 Fällen pro 1000 Patienten.15,16Obwohl der Supraspinatus der am häufigsten gerissene Rotatorenmanschettenmuskel ist, können 24% der Supraspinatusrisse gleichzeitig einen Riss der Subscapularissehne aufweisen.7

Eine Pathologie der Subscapularissehne ist bei 37% aller Fälle von Rotatorenmanschettenrissen zu beobachten.8

Radiologische Befunde müssen auch bei diesen Pathologien mit einer klinischen Untersuchung korrespondieren, um die Diagnostik zu optimieren und das entsprechende Management zu planen.

Bislang fehlt aber ein Konsens bzgl. der optimalen klinischen Tests für Subscapularis-Pathologien.2,7,9,10,11

Das Ziel eines aktuellen systematischen Reviews war es, die optimale Kombination und Sequenz klinischer Test zu definieren.12

5 Studien konnten in den systematischen Review inkludiert werden (Level 1 o. 2 Studien) und wurden mittels QUADAS-2 auf ihre Qualität geprüft. Im Mittelpunkt des Interesses der Wissenschaftler stand dabei eine Teststrategie, bestehend aus wenigen Tests, nämlich 2, und einer seriellen bzw. parallelen Ausführung und Bewertung (s. unten)  des Testergebnisses der klinischen Tests (Index-Test) im Vergleich zum Referenztest-Test (MRT o. Arthroskopie).

Ergebnisse

Insgesamt zeigten 3 Testkombinationen eine signifikante Steigerung der Posttest-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Subscapularis-Pathologie:

  • Bear Hug & Belly Press, Bear Hug & Napoleon und Belly Press & Napoleon.
  • Die Kombination von Bear Hug & Belly Press (s.u.) zeigte das höchste positive Likelihood-Ratio (LLR) von 18,29.
  • Ist dagegen keiner dieser beiden Tests positiv (parallele Testung), dann liegt das negative Likelihood-Ratio bei 0,21. Auch hier war für diese Testkombination das höchste negative LLR zu finden.

Der Patient legt die Handfläche der betroffenen Seite auf die gegenüberliegende Schulter mit extendierten Fingern. Der Untersucher versucht dann, die Hand in Richtung Außenrotation wegzuziehen, während der Patient dagegen Widerstand leistet. Positiv, wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Hand auf der Schulter zu halten, oder eine Schwäche von >20% im Vergleich zur anderen Seite zeigt. 13,14

Mit dem Ellbogen auf 90° und der Hand auf dem Bauch drückt der Patient mit max. Kraft in ein Druckmesser auf dem Bauch. Positiv, wenn er im Vergleich zur anderen Seite schwach ist oder wenn der Patient in Schulter-, Ellbogenextension oder Handgelenksflexion ausweicht.13,14

Was heißt das jetzt für die Praxis?

In Abhängigkeit von der Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine Subscapularis-Pathologie (Ruptur oder Teilruptur) erhöht ein positives Testergebnis in Serie stark die Wahrscheinlichkeit für ein tatsächliches Vorlieger einer Subscapularis-Pathologie (s. Tabelle unten und Abb. auf Slide 8)

Prätest-Wahrscheinlich-keit (angenommen)Bear Hug & Belly PressBear Hug & NapoleonBelly Press & Napoleon
Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn pos. (95% KI)Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn pos. (95% KI)Posttest-Wahrscheinlichkeit, wenn pos. (95% KI)
20%82% (73-89%)78% (33-88%)75% (59-87%)
40%92% (87-96%)90% (81-95%)89% (78-95%)
60%96% (93-98%)95% (89-98%)95% (87-98%)
80%99% (96-99%)98% (94-99%)98% (93-99%)

In Abhängigkeit von der Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine Subscapularis-Pathologie (Ruptur oder Teilruptur) reduziert ein negatives Testergebnis (parallele Testung)  die Wahrscheinlichkeit dafür, dass keine Subscapularis-Pathologie (Ruptur, Teilruptur) vorliegt (s. Tabelle unten und Abb. auf Slide 9).

Prätest-Wahrscheinlich-keit (angenommen)Bear Hug & Belly PressBear Hug & NapoleonBelly Press & Napoleon
Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn negativ (95% KI)Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn negativ (95% KI)Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn negativ (95% KI)
20%5% (4-7%)6% (5-8%)7% (5-8%)
40%12% (10-15%)15% (13-18%)16% (13-18%)
60%24% (20-28%)29% (26-32%)30 % (26-33%)
80%46% (42-50%)52% (48-56%)53% (49-57%)

DiagnostischeKombination, um einen Subscapularis-Pathologiezubestätigen: Prätest-Wahrscheinlichkeitzu Posttest-WahrscheinlichkeitbeipositivemTestergebnis.

Diagnostische Kombination, um einen Subscapularis-Pathologie zu screenen: Prätest-Wahrscheinlichkeit zu Posttest-Wahrscheinlichkeit bei negativem Testergebnis. 

Literaturangaben

  1. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness rotator cuff tear. J Bone Joint Surg Am.2014;96:793-800.
  2. Jain NB, Wilcox RB, Katz JN, Higgins LD. Clinical examination of the rotator cuff. PM R. 2013;5:45-56.
  3. Jeon YS, Kim RG, Shin S-J. What influence does progression of a nonhealing rotator cuff tear have on shoulder pain and function? Clin Orthop Relat Res.2017;475:1596-1604.
  4. Keener JD, Galatz LM, Teefey SA, et al. A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic degenerative rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2015;97:89-98.
  5. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: assessment, management and uncertainties. Man Ther. 2016;23:57-68.
  6. Miller JE, Higgins LD, Dong Y, et al. Association of strength measurement with rotator cuff tear in patients with shoulder pain: the Rotator Cuff Outcomes Workgroup Study. Am J Phys Med Rehabil. 2016;95:47-56.
  7. Rigsby R, Sitler M, Kelly JD. Subscapularis tendon integrity: an examination of shoulder index tests. J Athl Train. 2010;45:404-406.
  8. Garavaglia G, Ufenast H, Taverna E. The frequency of subscapularis tears in arthroscopic rotator cuff repairs: a retrospective study comparing magnetic resonance imaging and arthroscopic findings. Int J Shoulder Surg. 2011;5:90-94.
  9. Barth JRH, Burkhart SS, De Beer JF. The bear-hug test: a new and sensitive test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy. 2006;22:1076-1084.
  10. Bartsch M, Greiner S, Haas NP, Scheibel M. Diagnostic values of clinical tests for subscapularis lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18:1712-1717
  11. Sewick A, Kelly J, Leggin B. Subscapularis tears: diagnosis and treatment. Univ Pa Orthop J. 2011;21:25-30
  12. Dakkak A, Krill MK, Krill ML, Nwachukwu B, McCormick F. Evidence-Based Physical Examination for the Diagnosis of Subscapularis Tears: A Systematic Review [published online ahead of print, 2020 Aug 21]. Sports Health. 2020;1941738120936232. doi:10.1177/1941738120936232
  13. Dakkak A, Krill MK, Krill ML, Nwachukwu B, McCormick F. Evidence-Based Physical Examination for the Diagnosis of Subscapularis Tears: A Systematic Review [published online ahead of print, 2020 Aug 21]. Sports Health. 2020;1941738120936232. doi:10.1177/1941738120936232
  14. Pennock AT, Pennington WW, Torry MR, et al. The influence of arm and shoulder position on the bear-hug, belly-press, and lift-off tests: an electromyographic study. Am J Sports Med. 2011;39(11):2338-2346. doi:10.1177/0363546510392710
  15. Barth JR, Burkhart SS, De Beer JF. The bear-hug test: a new and sensitive test for diagnosing a subscapularis tear.  Arthroscopy.   2006 ; 22 : 1076 – 1084
  16. Cleland, J., Koppenhaver, S., & Su, J. (2015). Netter’s orthopaedic clinical examination: an evidence-based approach. Elsevier Health Sciences.
  17. Cadogan A, Laslett M, Hing WA, McNair PJ, Coates MH. A prospective study of shoulder pain in primary care: prevalence of imaged pathology and response to guided diagnostic blocks. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:119.
  18. van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 1995;54:959-964.