DIE EVIDENZBASIERTE KLINISCHE UNTERSUCHUNG VON SUB-SCAPULARIS-RISSEN
Worum geht es?
Risse der Rotatorenmanschette sind die führende Ätiologie von Schulterschmerzen1-6 mit einer Inzidenz in der Primärversorgung von 14,7 Fällen pro 1000 Patienten.15,16Obwohl der Supraspinatus der am häufigsten gerissene Rotatorenmanschettenmuskel ist, können 24% der Supraspinatusrisse gleichzeitig einen Riss der Subscapularissehne aufweisen.7
Eine Pathologie der Subscapularissehne ist bei 37% aller Fälle von Rotatorenmanschettenrissen zu beobachten.8
Radiologische Befunde müssen auch bei diesen Pathologien mit einer klinischen Untersuchung korrespondieren, um die Diagnostik zu optimieren und das entsprechende Management zu planen.
Bislang fehlt aber ein Konsens bzgl. der optimalen klinischen Tests für Subscapularis-Pathologien.2,7,9,10,11
Das Ziel eines aktuellen systematischen Reviews war es, die optimale Kombination und Sequenz klinischer Test zu definieren.12
5 Studien konnten in den systematischen Review inkludiert werden (Level 1 o. 2 Studien) und wurden mittels QUADAS-2 auf ihre Qualität geprüft. Im Mittelpunkt des Interesses der Wissenschaftler stand dabei eine Teststrategie, bestehend aus wenigen Tests, nämlich 2, und einer seriellen bzw. parallelen Ausführung und Bewertung (s. unten) des Testergebnisses der klinischen Tests (Index-Test) im Vergleich zum Referenztest-Test (MRT o. Arthroskopie).
Ergebnisse
Insgesamt zeigten 3 Testkombinationen eine signifikante Steigerung der Posttest-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Subscapularis-Pathologie:
- Bear Hug & Belly Press, Bear Hug & Napoleon und Belly Press & Napoleon.
- Die Kombination von Bear Hug & Belly Press (s.u.) zeigte das höchste positive Likelihood-Ratio (LLR) von 18,29.
- Ist dagegen keiner dieser beiden Tests positiv (parallele Testung), dann liegt das negative Likelihood-Ratio bei 0,21. Auch hier war für diese Testkombination das höchste negative LLR zu finden.
Der Patient legt die Handfläche der betroffenen Seite auf die gegenüberliegende Schulter mit extendierten Fingern. Der Untersucher versucht dann, die Hand in Richtung Außenrotation wegzuziehen, während der Patient dagegen Widerstand leistet. Positiv, wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Hand auf der Schulter zu halten, oder eine Schwäche von >20% im Vergleich zur anderen Seite zeigt. 13,14
Mit dem Ellbogen auf 90° und der Hand auf dem Bauch drückt der Patient mit max. Kraft in ein Druckmesser auf dem Bauch. Positiv, wenn er im Vergleich zur anderen Seite schwach ist oder wenn der Patient in Schulter-, Ellbogenextension oder Handgelenksflexion ausweicht.13,14
Was heißt das jetzt für die Praxis?
In Abhängigkeit von der Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine Subscapularis-Pathologie (Ruptur oder Teilruptur) erhöht ein positives Testergebnis in Serie stark die Wahrscheinlichkeit für ein tatsächliches Vorlieger einer Subscapularis-Pathologie (s. Tabelle unten und Abb. auf Slide 8)
Prätest-Wahrscheinlich-keit (angenommen) | Bear Hug & Belly Press | Bear Hug & Napoleon | Belly Press & Napoleon |
Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn pos. (95% KI) | Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn pos. (95% KI) | Posttest-Wahrscheinlichkeit, wenn pos. (95% KI) | |
20% | 82% (73-89%) | 78% (33-88%) | 75% (59-87%) |
40% | 92% (87-96%) | 90% (81-95%) | 89% (78-95%) |
60% | 96% (93-98%) | 95% (89-98%) | 95% (87-98%) |
80% | 99% (96-99%) | 98% (94-99%) | 98% (93-99%) |
In Abhängigkeit von der Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine Subscapularis-Pathologie (Ruptur oder Teilruptur) reduziert ein negatives Testergebnis (parallele Testung) die Wahrscheinlichkeit dafür, dass keine Subscapularis-Pathologie (Ruptur, Teilruptur) vorliegt (s. Tabelle unten und Abb. auf Slide 9).
Prätest-Wahrscheinlich-keit (angenommen) | Bear Hug & Belly Press | Bear Hug & Napoleon | Belly Press & Napoleon |
Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn negativ (95% KI) | Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn negativ (95% KI) | Posttest-Wahrscheinlich-keit, wenn negativ (95% KI) | |
20% | 5% (4-7%) | 6% (5-8%) | 7% (5-8%) |
40% | 12% (10-15%) | 15% (13-18%) | 16% (13-18%) |
60% | 24% (20-28%) | 29% (26-32%) | 30 % (26-33%) |
80% | 46% (42-50%) | 52% (48-56%) | 53% (49-57%) |
DiagnostischeKombination, um einen Subscapularis-Pathologiezubestätigen: Prätest-Wahrscheinlichkeitzu Posttest-WahrscheinlichkeitbeipositivemTestergebnis.
Diagnostische Kombination, um einen Subscapularis-Pathologie zu screenen: Prätest-Wahrscheinlichkeit zu Posttest-Wahrscheinlichkeit bei negativem Testergebnis.
Literaturangaben
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