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WAS MAN ÜBER EINE FROZEN SHOULDER WISSEN SOLLTE?

Julian 16. Dezember 2020

Eine FrozenShoulder (FS) ist mit Beeinträchtigungen der Schulter, schweren Schmerzen, Verlust des Bewegungsausmaßes der Schulter und Schlafverlust assoziiert1 . Die aktuelle Konsensusde?nition beschreibt eine FS als  „einen Zustand unsicherer Ätiologie, gekennzeichnet durch signifikante Einschränkung sowohl der aktiven als auch der passiven Schulterbewegung (gleich große,  insbesondere betroffen die Außenrotation50),  die in Abwesenheit einer bekannten intrinsischen Schultererkrankung auftritt.“ 7,9,23

Die Prävalenz liegt zwischen 3%-6% in der Allgemeinbevölkerung 2,3 und bei Patienten mit Diabetes bei 10-46%6. Frauen scheinen etwas häufiger betroffen zu sein7,8.  Der Erkrankungsgipfel fällt in die Altersklasse der 40 bis 60 Jährigen5,26. In  20-30% der Fälle tritt die Problematik bilateral auf23.

Eine definitive Erklärung der Erkrankung ist bis dato nicht erfolgt27. Der Begriff „adhäsive Kapsulitis“ ist irreführend, da bei einer FS keine Adhäsionen vorliegen22.  Inflammation, Fibrose und Kontrakturen der glenohumeralen Kapsel, des coracohumeralen Ligaments, des RM-Intervalls, des axillärer Recessus, u.a. werden als Gründe der Symptome diskutiert (s. Abb.38) und können durch…

…eine vermehrte Ausschüttung von Zytokinen und Neuropeptiden erklärt werden27-29. Einr kapsulärer Ursprung ist jedoch vielleicht nicht die einzige Ursache, da eine kleine Pilotstudie gezeigt hat, dass unter Narkose die Bewegungs-einschränkungen deutlich nachließen30. Das könnte auf eine vermehrte aktive (muskuläre) Schutzspannung hindeuten („frozen brain“).

Anerkannte prädisponierende Faktoren für die Schultersteife sind Diabetes mellitus, Immobilisation, Schilddrüsenerkrankungen, Herzerkrankungen (z.B. Herzinfarkt), Lungenerkrankungen (z.B. Tuberkulose, Emphysem), neoplastische Erkrankungen, neurologische Störungen (z.B. Parkinson, Hirnblutungen), Medikamente (z.B. Behandlung mit Proteasehemmern bei HIV), Rauchen und Dupuytren-Kontraktur.7,10-18 

FS wird in der Regel als primär oder sekundär bezeichnet. Von einer primärem FS spricht man, wenn keine Faktoren in der Anamnese oder Untersuchung den Beginn der Erkrankung klar erklären können. Bei einer sekundären FS liegen dagegen intrinsische (z.B. Schultrauma), extrinsische (z.B. Schlaganfall) bzw. systematische (z.B. Diabetes) Erklärungsfaktoren vor.31  Insgesamt wird diese Unterteilung aber sehr uneinheitlich verwendet.22

Unsicherheit besteht über den zeitlichen Verlauf der FS: 15 Monate19,30 Monate20,41% mit Symptomen nach 52 Monaten24. Eine Fallserie (n=62) ergab, dass 50% milde Schulterschmerzen und Steifigkeit und 60% ein eingeschränktes ROM durchschnittlich noch nach 84 Monaten hatten.25

FS wird häufig in drei Phasen eingeteilt:

  1. zunehmende Schmerzen und Steifigkeit,
  2. bleibende Steifigkeit und abnehmende Schmerzen und
  3. Erholungsphase 20,35,36

 Lewis34 schlägt eine einfache Klassifikation vor: „Schmerz ist größer als die Steifigkeit“-Phase und „Steifigkeit ist größer als der Schmerz“- Phase.

Ob eine FS eine selbstlimitierende Erkrankung ist, die ohne Intervention besser wird 19,37 oder eine Heilung durch eine Behandlung benötigt, ist strittig.

 Ein systematische Review von Wong et al.21 mit 4 Kohortenstudien und 3 RCTs mit Kontrollgruppen ohne Behandlung dokumentierte über einen Zeitraum von 1-4 Jahren eine Verbesserung von ROM und Funktion, aber KEINE vollständige Wiederherstellung.

Für die Theorie der 3 Phasen bis zur vollen Wiederherstellung  gab es zudem KEINE Evidenz: Ganz im Gegenteil zeigt die Evidenz aus 3 RCTs mit Längsschnittdaten, dass die Verbesserungen in der Frühphase am stärksten sind und sich danach abschwächen.

Insgesamt ist die Evidenzlage zur Behandlung einer FS sehr schwach und entsprechende Therapieempfehlungen sind mit Vorsicht zu genießen. 3,39,49, 54, 56

Manuelle Therapie und Stretching können vorsichtig für das Stadium (Steifigkeit > Schmerz) empfohlen werden. Jedoch ist die Gewissheit über diese Aussage als sehr gering einzustufen39,41-45. Die Dosierung sollte hierbei von der Irritierbarkeit und nicht von einer theoretischen Phase abhängig gemacht werden.32,42,46 Auch eine Patientenedukation mit dem Schwerpunkt „Verlauf der Erkrankung“ und „Aktivitätsmodifikation auf der Grundlage der Irritierbarkeit“ wird als Best Practice empfohlen.32

Therapieempfehlungen auf der Grundlage der klinischen Irritierbarkeit 32,42,46

HOCHMODERATGERING
Anamnese und klinische Untersuchung-Starker Schmerz (?7/10)
-Ständiger Nacht- bzw. Ruheschmerz
-Schmerz vor dem Ende des ROMs mit aktivem ROM< passivem ROM
-Starker Funktionsverlust		-Moderater Schmerz (4-6/10)
-Intermittierender Nacht- bzw. Ruheschmerz
-Schmerz am Ende des ROMs mit aktivem ROM = passivem ROM
-Moderater Funktionsverlust		-Geringer Schmerz (?3/10)
-Kein Nacht- bzw. Ruheschmerz
-Minimaler Schmerz bei Überdruck mit aktivem ROM = passivem ROM
-Geringer Funktionsverlust
TherapieModifikation der Belastung, indirekte Übungen (Übungen andere Bereiche zur Schmerzreduktion und Verbesserung der Heilungskapazität durch veränderte Hormonlevel) Leichte Mobilisation (Grad I-II). Kurze Dehnung (1-5 sec.), schmerzfrei, passiv und aktiv-assistive BewegungsübungenIndirekte Übungen, lokale Gewebebelastung mit geringem/moderatem Stress. Beginn einer impairment-orientierten Therapie und Wiederherstellung einer Grundfunktion für funktionelle Aktivitäten . Training der motorischen Kontrolle/Rekrutierung mit Kraftausdauertraining am Übergang zur Phase geringer Irritierbarkeit Kurze Dehnung (5-15 sec.), passive, aktiv-assistive bis aktive Bewegungsübungen Mobilisation mit geringen bis hohen Graden (Grad I-IV)Übergang von motorischer Kontrolle zu Training von Muskelhypertrophie, Maximalkraft und Schnellkraft. Dehnung bis zum Bewegungsende/mit Überdruck, zyklische Belastung Mobilisation mit hohen Graden (III-IV), mit längeren Haltephasen.

Beispiele für impairment-orientierte Eigenmobilisation47,48…

  • Schwerpunkt mittleres glenohumerales Ligament & Subscap.
  • Schwerpunkt inferiorer Ligamentkomplex
  • Mobilisation in Außenrotation
  • Mobilisation in Elevation über Seilrolle

Eine Kortison-Injektion und ein passendes Heimübungsprogramm können für Patienten mit FS (Dauer < 6 Monate) empfohlen werden.34, 39,49

Ein Krafttraining der Rotatorenmanschette, zusätzlich zu einer Gelenkmobilisation + TENS,  führt zu größeren Effekten auf Schmerzreduktion und Funktion und verbessert das ROM klinisch relevant in Vergleich zu Mobilisation + TENS alleine (nur kurzes follow-up).57

Neuere Konzepte, wie Spiegeltherapie51,52oder TOP DOWN Ansatz, wie Schmerzedukation, taktile Diskriminierung und Graded Motor Imagery53 sind vielversprechend, aber nicht ausreichend evaluiert.

Eine aktuelle Studie zeigt, wie bedeutend schmerzbezogene Überzeugungen (Ängste, r=0.51, p<.0001, die Selbstwirksamkeit für Schmerz, r=0.69, p<.0001 und Schmerzkatastrophisierung, r=0.45, p < .0001) für die Armfunktion (DASH) von Patienten mit FS sind58.

AUCH EINE FS IST EIN MULTIDIMENSIONALES SCHMERZPROBLEM UND KEIN REINES STRUKTURPROBLEM!

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