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Spondylolisthese Teil 1: Grundlagen – radiologische Diagnostik

Definition

Der Begriff Spondylolisthese leitet sich aus den beiden griechischen Wörtern „Spondylos“ (Wirbelkörper) und „olisthesis“ (Gleiten) ab. (1) Eine Gleitbewegung von einzelnen Wirbelkörpern zueinander zeigt sich hauptsächlich in der sagittalen Ebene und kann sowohl nach vorne (Anterolysthese) als auch nach hinten (Retrolysthese) stattfinden. (2,3)

Traditionell wird das Ausmaß der Verschiebung der Wirbelkörper mit der Meyerding-Klassifikation bestimmt (siehe Abb). Ein komplettes Abgleiten darüber hinaus wird als Spondyloloptose bezeichnet. In den wenigsten Fällen wird dabei der Grad 2 überschritten. (2-4)

Klassifikation nach Meyerding:

Die Wirbelkörperbreite wird in 4 gleiche Teile unterschieden. Die Verschiebung des oberen Wirbels wird dann in Relation zum unteren Wirbel quantifiziert (in diesem Fall nach anterior):

• Grad 1: 5-25 %
• Grad 2: 25-50 %
• Grad 3: 50-75 %
• Grad 4: 75-100 %

Eng mit dem Begriff Spondylolisthese verbunden ist der Terminus Instabilität der Wirbelsäule. Leider wird dieser gerade im Bereich der Physiotherapie fast schon inflationär für Kraft- oder Koordinationsdefizite oder gar ein allgemein reduziertes Bewegungsverhalten verwendet. Dies hat in den letzten Jahren zu einer Abkehr von der Begrifflichkeit „Instabilität“ der Wirbelsäule geführt und teilweise ist der Eindruck entstanden, dass es keine Stabilitätsdefizite als ursächlichen Faktor für Rückenschmerzen gäbe. Diese Sichtweise ist genauso irreführend, wie jeden Rückenschmerz auf eine Instabilität zurückzuführen.

Wie so oft liegt die Wahrheit in einer gesunden Mitte und in diesem Update wird der Begriff Instabilität entsprechend seinem Gebrauch in der biomechanischen Literatur verwendet. Eine weiterführende, balancierte und lesenswerte Diskussion wird in diesem Kontext von Reeves et al. (2019) geführt. (5) Hier wird fair auf bestehende Probleme mit dem Terminus Instabilität hingewiesen. In keinster Weise wird dort aber gefordert, den Begriff aus dem Wortschatz der Physiotherapie zu verbannen.

Ätiologie

Der ursächliche Hintergrund eines Wirbelgleitens kann der Wiltse-Klassifikation entsprechend in 6 verschiedene Kategorien unterschieden werden.

• isthmisch: bedingt durch eine Fraktur der pars interarticularis des Wirbelbogens durch z. B. eine exzessive Belastung im Sport
• degenerativ: bedingt durch eine Degeneration des Bewegungssegments
• traumatisch: bedingt durch die Fraktur eines anderen Anteils des Bewegungssegments ·dysplastisch: bedingt durch eine kongenitale Störung
• pathologisch: bedingt durch Begleiterkrankung, die eine reduzierte passive Stabilität verursacht
• iatrogen: bedingt durch eine Destabilisierung nach einem operativen Eingriff

Am häufigsten dominieren dabei die isthmische und die degenerative Form!

Fraktur der pars interarticularis bei der isthmischen Form der Spondylolisthese

Die degenerative Form ist mit einer allgemeinen Abnützung der Bandscheibe und des Fazettgelenks assoziiert. In der Frühphase könnte eine Destabilisierung durch eine       Dysfunktion bzw. Degeneration der Stabilisatoren (i. b. Multifidus) eingeleitet werden (siehe Abb.). (7,8) In dieser Phase dominiert häufig schon eine sichtbare Verlagerung des Wirbelkörpers, der aber bei Bewegung stabil ist, sprich keine weitere Verlagerung erfährt (stabile Phase). Später begünstigt der zunehmende Höhenverlust der Bandscheibe die Instabilität. Nach Minamide et al. (9) nimmt hier auch die Verschiebung bei Bewegung zu (instabile Phase). Die vollständige Degeneration geht häufig mit einer Stabilisierung des Bewegungssegments einher bedingt durch osteophytäre Anlagerungen. 

Muskuläre Degeneration der lumbalen Stabilisatoren:

• Rot: Muskelgewebe
• Weiss: Fettgewebe
• Blau: Bindegewebe

Epidemiologie

Die Prävalenz der Spondylolisthese ist analog zu anderen Krankheitsbildern abhängig von der untersuchten Gruppe und dem verwendeten Messstandard. In großen Kohortenstudien von älteren gesunden Erwachsenen (sprich keine Rückenschmerzen) beträgt die Punktprävalenz 17,26 %. (10) Stratifiziert nach dem Geschlecht und dem Alter können für Frauen und bei einem höheren Lebensalter größere Werte ermittelt werden (siehe Tabelle). (11)

Allein durch diese hohen Werte bei Gesunden wird deutlich, dass ein großer Anteil der Gleitwirbel keine Symptome produziert und die klinische Relevanz dementsprechend häufig nicht gegeben ist!

Geschlecht/Alter	65-69	70-74	75-79	>80
Männer	14,7 %	18,5 %	23,4 %	26,6 %
Frauen	21,1 %	27,1 %	26,6 %	28,4 %

Werden Rückenschmerzpatienten evaluiert und nicht die Meyerding-Klassifikation, sondern die historischen cut-off Werte für eine radiologische Instabilität als Maß verwendet (siehe Abschnitt Diagnostik), so finden sich in den einzelnen Untersuchungen extrem heterogene Werte:

• 62,78 % (12)
• 57 % (13)
• 12,73 % (14)

Diagnostik

Die Diagnose Spondylolisthese kann über die klinische Symptomatik und durch die        Radiologie gestellt werden. Innerhalb der ärztlichen Diagnostik wird der Quantifizierung der Verschiebung der Wirbelkörper und auch dem rotatorischen Bewegungsausmaß unter dem Begriff radiologische Instabilität eine große Bedeutung beigemessen. Es werden üblicherweise sogenannte Funktionsaufnahmen von lateral im Sitzen oder Stehen angefertigt. Die Stellung der Wirbel wird dabei in einer neutralen Position und in maximaler Flexion und Extension abgebildet und die translatorische und rotatorische Bewegung der Wirbelkörper zueinander beurteilt (siehe Abb.).

Messung der Translation (B)

Messung der Rotation (A)

Eine große antero-posteriore Translation (in mm) oder auch sagittale Rotation (in Grad°) wird nach White und Panjabi mit einer instabilen Wirbelsäule gleichgesetzt (siehe Tabelle).

Segment	Radiologische Instabilität (16)	Werte Gesunder (17)
L1-2	>4,5mm / >15°	1,9mm (0,77-2,98) / 11° (5,72-16,33)
L2-3	>4,5mm / >15°	2,4mm (1,07-3,77) / 12,6° (7,36-17,41)
L3-4	>4,5mm / >15°	2,7mm (1,21-4,17) / 13,3° (7,87-18,18)
L4-5	>4,5mm / >20°	2,8mm (0,72-4,6) / 14,7° (7,37-21,54)
L5-S1	>4,5mm / >25°	0,5mm (-1,18-2,23) / 12,8° (2,05-23,4)

Die Interpretation dieser Messwerte erscheint zunächst plausibel, ist aber mit diversen Fallstricken behaftet. Betrachtet man zum Beispiel die Werte Gesunder (17), so liegen die Mittelwerte zwar unter den cut-off Werten, die obere Grenze des Referenzbereichs liegt aber auf diversen segmentalen Höhen über diesen Grenzwerten. So würden ca. 20 % der Gesunden mit der Diagnose radiologische Instabilität klassifiziert werden.

Eine isolierte Betrachtung von radiologischen Aufnahmen wird daher nicht empfohlen!

Ein weiteres Problem stellt die Annahme dar, dass in der Endstellung von Flexion und Extension automatisch der größte Ausschlag von Translation und Rotation zu messen ist und sich alle Segmente harmonisch in die entsprechende Bewegungsrichtung bewegen. Diese Annahmen konnten in den letzten Jahren von diversen Autoren widerlegt werden.

So zeigt die Arbeitsgruppe um Dombrowski schon im Jahr 2018:

• große Translationen im mittleren Range of Motion, die sich am Ende wieder auf das normale Maß hin reduzieren (ein sogenanntes „okkultes Muster“).
• paradoxe Muster, d. h. einzelne Segmente bewegen bei der Flexion in Extension.

In beiden Fällen würden die genannten Grenzwerte trotz einer offensichtlichen Instabilität unterschritten werden! (18)

In diversen Arbeiten wird daher weniger den absoluten Werten die größte Bedeutung beigemessen, sondern eher dem Verhältnis von Translation und Rotation jedes einzelnen Bewegungssegments, dem Beitrag jedes Segments an der Gesamtbewegung und der Variabilität der kinematischen Komponenten bei wiederholter Bewegung.

Diese als „motion sharing variability“ oder „motion sharing inequality“ bezeichneten kinematischen Besonderheiten sind mit degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule assoziiert, sind bei Patienten mit einer Spondylolisthese häufiger und zeigen einen Zusammenhang zur Muskelaktivierung!  (18-22)

Abschließend kann konstatiert werden, dass die radiologische Diagnostik zwar Standard ist, die Interpretation der Werte aber mit größter Vorsicht genossen werden sollte. Umso erstaunlicher ist es, dass Operateure mit einer starken Präferenz für eine Operation noch deutlich kleinere (Grenz-) Werte als relevant ansehen. (23)

Spondylolisthese – Teil 2: klinische Diagnostik

Diagnostik

Auf der Basis eines „lockeren“ Bewegungssegments und einer Verlagerung nach anterior oder posterior haben sich diverse manuelle Testverfahren etabliert. Unter anderem werden in diesem Zusammenhang der Prone Instability Test, der Passive Lumbar Extension Test und die Palpation beschrieben. (1)

Prone Instability Test (PIT):

• ASTE: Der Patient legt seinen Oberkörper bäuchlings auf einer Behandlungsliege ab. Die Füße sind auf dem Boden abgestellt.
• Aktion: Der Therapeut führt auf dem symptomatischen Segment einen Schub nach anterior aus, um den typischen Schmerz des Patienten zu reproduzieren (Phase 1). Sollte das der Fall sein, wird der Patient aufgefordert die Beine abzuheben (Aktivierung des Erector spinae) und der Therapeut wiederholt den Schub nach anterior (Phase 2). Reduziert sich der Schmerz in der zweiten Phase, gilt der Test als positiv.

Passive lumbar Extension Test (PLET):

• ASTE: Der Patient liegt auf dem Bauch auf einer Behandlungsliege
• Aktion: Der Therapeut hebt beide im Kniegelenk gestreckten Beine um ca. 30 cm von der Liege ab (dadurch entsteht eine vermehrte Lordosierung). Der Test gilt bei einer Reproduktion des typischen Rückenschmerzes als positiv.

Palpation des „low midline sill sign“:

• ASTE: Der Patient steht, der Therapeut befindet sich hinter dem Patienten.
• Aktion: Der Therapeut palpiert die Dornfortsätze und deren Position zueinander. Der Test gilt als positiv, wenn eine offensichtliche Stufe („Schwelle“) in Form eines L mit einer Hautverdickung tastbar ist.

Der PIT wurde in der Vergangenheit von diversen Arbeitsgruppen in Relation zum Referenzstandard radiologische Instabilität untersucht (siehe Tabelle). (2-5) In keiner Arbeit werden dabei für den PIT ausreichend gute Werte ermittelt. Man kann daher nicht davon ausgehen, dass durch diesen Test eine Spondylolisthese diagnostiziert werden kann.

In anderen Arbeiten wird der PIT im Rahmen einer klinischen Prädiktionsregel eingesetzt, um den Erfolg eines Stabilisationsprogramms bei unspezifischen Rückenschmerzen vorherzusagen (6,7). Aus den Ergebnissen ergeben sich geringe Hinweise für bessere Effekte bei einem positiven Befund. Darüber hinaus ermitteln (8,9) eine größere Muskeldegeneration bzw. eine geringere Aktivierung des lumbalen M. multifidus bei positivem PIT. Während der Test also keine Informationen über die Diagnose radiologische Instabilität bietet, könnten dennoch für das Training relevante Informationen entstehen.

Gütekriterien PIT

Autor	SN	SP	LR+	LR-
Seyedhoseinpoor (2022)	52,8 %	52,1 %	1,1	0,91
Ferrari (2014)	44 %	45 %	0,8	1,24
Ferarri (2015)	71,4 %	57,1 %	1,67	0,5

Auch der PLET wurde in der Vergangenheit von diversen Arbeitsgruppen in Relation zum Referenzstandard radiologische Instabilität evaluiert (siehe Tabelle). (2-4,10) Drei von vier Arbeiten zeigen dabei brauchbare Werte. Im Gegensatz zum PIT können durch einen positiven PLET dementsprechend Hinweise auf eine Instabilität der Wirbelsäule entstehen. Das Gleiche kann für das Low midline sill sign konstatiert werden. (11)

Gütekriterien PLET/low midline sill sign

Passive Lumbar Extension Test

Autor	SN	SP	LR+	LR-
Seyedhoseinpoor (2022)	29,1 %	50,7 %	0,59	1,4
Ferrari (2014)	43 %	86 %	3,07	0,66
Ferrari (2015)	84,2 %	90,5 %	8,84	0,18
Esmailiejah (2018)	78,8 %	94,7 %	14,9	0,22

Low mid line sill sign

Autor	SN	SP	LR+	LR-
Ahn (2015)	81,3 %	89,1 %	7,5	0,19

Der gemeinsame Nenner aller Tests ist eine geringe moderate Validität und teilweise insbesondere bei palpatorischen Verfahren auch eine schwache Reliabilität. (12)

Das klinische Bild bei einer Spondylolisthese kann sehr heterogen sein und kann in drei Subgruppen unterschieden werden (siehe Abbildung). (1,13,14)

Während die Diagnostik für die Subgruppen Radikulopathie und Spinalkanalstenose leichter gelingt, ist dieses Unterfangen bei der dritten Subgruppe „mechanischer Rückenschmerz“ deutlich schwieriger. Schon im Jahr 2006 wurde daher von einer physiotherapeutischen Expertengruppe ein Fragebogen aus anamnestischen Angaben zusammengestellt, der Hinweise geben soll. Dieser „Lumbar instability Questionnaire“ wurde in der Vergangenheit in mehrere Landessprachen übersetzt und in klinischen Studien verwendet. (13-15)

Lumbar Spine Instability Questionnaire (nicht validierte deutsche Version)

Nr.	Frage
1	Ich fühle, dass mein Rücken nachgibt.
2	Ich fühle, dass ich meinen Rücken regelmäßig „knacken lassen muss“, um den Schmerz zu reduzieren.
3	Mein Schmerz tritt häufig über den Tag verteilt auf.
4	In der Vergangenheit blockierte mein Rücken bei Drehbewegungen der Wirbelsäule.
5	Beim Aufstehen oder Hinsetzen von einem Stuhl habe ich Schmerzen.
6	Ich habe starke Schmerzen, wenn ich mich nicht auf die korrekte Weise vom Liegen in den Sitz bewege.
7	Mein Schmerz verstärkt sich manchmal bei schnellen, kleinen, unerwarteten Bewegungen.
8	Beim Sitzen ohne eine Rückenlehne habe ich Beschwerden. Ich fühle mich besser mit einer unterstützenden Lehne.
9	Ich kann keine langanhaltenden, statischen Positionen tolerieren.
10	Es hat den Anschein, dass meine Beschwerden in der letzten Zeit schlechter werden.
11	Ich habe die Beschwerden schon sehr lange.
12	Manchmal habe ich eine Beschwerdelinderung, wenn ich ein Korsett oder eine Orthese benütze.
13	Meine (Rücken-) Muskeln verspannen sich häufig.
14	Ich habe wegen dem Schmerz manchmal Angst mich zu bewegen.
15	Ich habe in der Vergangenheit eine Rückenverletzung gehabt.

Werden mindestens 6 bzw. 7 Fragen mit „Ja“ beantwortet bestehen Zusammenhänge zu einer radiologischen Instabilität. (13,14) Bei mehr als 9 positiv beantworteten Fragen sprechen Patienten besser auf lokale Stabilisationsübungen an. (16) Der Fragebogen sollte grundsätzlich nicht als starkes diagnostisches Werkzeug für eine Spondylolisthese angesehen werden. Er könnte aber für die Auswahl der therapeutischen Intervention hilfreich sein und eine Subgruppierung innerhalb der großen, heterogenen Gruppe von unspezifischen Rückenschmerzpatienten ermöglichen. (18)

Neben diesen anamnestischen Angaben wird in vielen Arbeiten das Phänomen der Aberrant Motions (abweichende Bewegungen) diskutiert. Diese bestehen aus folgenden Komponenten:

• schmerzhafter Bogen in Flexion
• einschießender lokaler Rückenschmerz in Flexion
• „climbing up the legs“ (Abstützen mit den Händen bei aktiver Flexion)
• abnormer pelvicolumbaler Rhythmus in Flexion

Auch diese klinischen Befunde sind nicht für die Diagnosestellung Spondylolisthese geeignet. Im Rahmen einer vollständigen Funktionsuntersuchung können sie aber Hinweise auf die Auswahl der Behandlungsintervention (muskuläre Stabilisation) geben und als Wiederbefundszeichen im Verlauf verwendet werden. (3,5,7,10,17,19)

Spondylolisthese Teil 3: Behandlung

Behandlung

Analog zu vielen anderen Krankheitsbildern stellt sich in diesem Fall zunächst die Frage „operativ oder konservativ“? Hierfür liegen insbesondere für die degenerative Form der Spondylolisthese Daten vor. Diese Tatsache ist dem sogenannten SPOR-Trial (Spine – Patient – Outcome – Research) zu verdanken. In dieser Arbeit wurden über 2700 Wirbelsäulenpatienten in mehreren Studienarmen (RCT und Beobachtungsstudie) operativ oder konservativ behandelt und mittlerweile im 10 Jahres Follow-up ausgewertet. (1,2)

Die Ergebnisse innerhalb des RCT sind nur von geringen Unterschieden geprägt und erreichen in der Intention to treat Analyse keine Signifikanz. Die Interpretation dieser Daten wird aber leider durch einen ausgeprägten Cross-over zwischen den Gruppen erschwert (54 % in die OP-Gruppe und 28 % in die konservative Gruppe). Die zusätzlich durchgeführte as treated Analyse zeigt daher divergente Ergebnisse und sieht operativ versorgte Patienten bezüglich Funktion (Oswestry Disability Index), Lebensqualität und Schmerz im Vorteil. Beurteilt man die Unterschiede in Relation zur MCID (minimal clinical important difference) so haben die Unterschiede mit hoher Wahrscheinlichkeit aber keine klinische Relevanz. Dies ist umso erstaunlicher, wenn man bedenkt, dass alle Patienten vor Studienbeginn einen erfolglosen konservativen Behandlungsversuch durchliefen!

Zusammenfassend kann konstatiert werden,  dass ausschließlich neurologische red flags (Blasen-Mastdarmlähmung und eine schnell voranschreitende Muskellähmung unter Kraftwert 3) eine sofortige Operation rechtfertigen.

Ansonsten sollte grundsätzlich eine primär konservative Therapie über mindestens 3-6 Monate geplant werden. In einer Auswertung von über 530000 Rückenpatienten erreichen dabei 98,3 % ein zufriedenstellendes Ergebnis. (3)

Die Komponenten der konservativen Therapie orientieren sich in allen klinischen Studien an klassischen Behandlungskonzepten für unspezifische Rückenschmerzen und stellen daher einen Ausschnitt der aktuellen Evidenz für diese Patientengruppe dar. (4-9)

Edukation

Die Bedeutung von biomedizinischen Diagnosen und deren eventuell negativer Effekte auf kognitiv-emotionale Faktoren wurde in der Vergangenheit ausführlich diskutiert. (10) Das pathoanatomische Korrelat „Gleitwirbel“ sollte daher nicht überbewertet werden, um keine Bewegungsängste zu forcieren. Auf der anderen Seite wünschen Patienten Informationen über Ihre Erkrankung bzw. Ihre Diagnose, um ein Verständnis für therapeutische Interventionen zu gewinnen. Ferrari und Kollegen zeigen in diesem Zusammenhang keine negative Wirkung auf die Selbstwirksamkeit und Angst vor Bewegung bei Patienten mit einer radiologisch gesicherten Spondylolisthese auf. Es scheint also offensichtlich möglich zu sein, biomedizinische Diagnosen ohne negative Folgen mitzuteilen. (11)

Für die Implementierung von Übungsprogrammen spielt der Umgang mit Schmerz eine bedeutende Rolle. In diesem Zusammenhang hat sich die sogenannte Schmerzampel als hilfreiches Werkzeug durchgesetzt. In akuten Phasen sollten die Übungen im grünen Bereich (0-2/10 auf der NRS) durchgeführt werden (9). In späteren Phasen sind auch Schmerzintensitäten im gelben Bereich statthaft (3-5/10 auf der NRS). Neben dieser „pragmatischen“ Schmerzedukation kann der Patient weiterführende Informationen über Nozizeption und Schmerz erhalten. (Seinem Schmerzmechanismus entsprechend) (12)

Grundsätzlich sollte der Patient dafür sensibilisiert werden, dass spezifische und unspezifische Rückenschmerzen kein ausschließlich lokales Problem darstellen, sondern von diversen Treibern unterhalten werden (z. B. Komorbidität, kognitiv-emotionale Faktoren oder der Kontext). In vielen Fällen sollten daher auch allgemeine Lebensstilfaktoren wie das Schlafverhalten, die Ernährung, das Gewichtsmanagement und die allgemeine Bewegung adressiert werden. (13)

Aktive Physiotherapie

Die bestehenden Übungsprogramme verfolgen einen ähnlichen Ansatz, der zumeist in Phasen angeleitet wird. Die Schlüsselprinzipien sind:

• Von lokaler Stabilisation zu globaler Übungsauswahl:
  • Zunächst stehen hierbei die tiefliegenden lumbalen Stabilisatoren M. multifidus, M. transversus abdominis, Beckenboden und Zwerchfell im Vordergrund.
  • Später wird diese Grundspannung in statische (z. B. Seitstütz oder Frontstütz) und in dynamische Übungen (z. B. Krafttraining in geführten Maschinen) überführt.
• Von geringer Intensität hin zu hoher Intensität:
  • Zu Beginn stehen eher koordinative Übungen im Vordergrund, später werden klassische Krafttrainingsmethoden angeleitet (Kraftausdauer, Hypertrophie, intramuskuläre Koordination)
• Die Physiotherapie sollte unter Supervision begonnen werden und durch ein Heimprogramm ergänzt werden. Nach (8) führen dabei 5-12 Physiotherapiesitzungen zu einer klinisch relevanten Verbesserung.
• Shared Decision:
  • Die Übungsauswahl sollte sich einerseits am bestehenden Impairment orientieren, andererseits sollte die Patientenpräferenz beachtet werden und in einem Prozess das Programm zusammen erarbeitet werden. (11)
• Bei einer neuralen Komponente können Mobilisationen für das Nervensystem zum Einsatz kommen. (14)
• Bei Mobilisationsübungen sollte die Richtungspräferenz beachtet werden. Darüber hinaus können biomechanische Überlegungen integriert werden. So vergrößern sich der Durchmesser des Spinalkanals und des Foramen Intervertebrale In Flexion. Dementsprechend können Flexionsmobilisationen nach Williams eine ähnliche Funktionssteigerung und Schmerzreduktion wie spezifische Stabilisationsübungen für die LWS erreichen. (15) Des Weiteren werden in allen verfügbaren Programmen Dehnübungen für die Hüftmuskulatur angeleitet. Hierbei stehen insbesondere die Hüftflexoren und die ischiokrurale Muskulatur im Vordergrund.

Übungsprogression Flexion (mod. 9)

Alle Übungen werden entsprechend der individuellen Fertigkeiten des Patienten, anhand der Irritierbarkeit und dem Impairment angeleitet bzw. gesteigert!

Level 1:

• klassischer Crunch mit Kontrolle der Lordose und abgelegten Armen

Level 2:

• klassischer Crunch mit Rotation und abgehobenen Armen

Level 3:

• klassischer Crunch auf variabler Unterstützungsfläche

Übungsprogression Extension (mod. 9)

Alle Übungen werden entsprechend der individuellen Fertigkeiten des Patienten, anhand der Irritierbarkeit und dem Impairment angeleitet bzw. gesteigert!

Level 1:

• Bridging bilateral auf fester Unterstützungsfläche

Level 2:

• Bridging unilateral auf fester Unterstützungsfläche

Level 3:

• Bridging auf variabler Unterstützungsfläche

Übungsprogression Lateraflexion (mod. 9)

Alle Übungen werden entsprechend der individuellen Fertigkeiten des Patienten, anhand der Irritierbarkeit und dem Impairment angeleitet bzw. gesteigert!

Level 1:

• Seitstütz mit kurzem Hebel

Level 2:

• Seitstütz mit langem Hebel

Level 3:

• Seitstütz unilateral

Passive Physiotherapie

Das aktive Programm kann durch manualtherapeutische Techniken vervollständigt werden. Es sollte immer bedacht werden, dass Training allein bei vielen Patienten nicht wirksam ist und dass passive Mobilisation oder auch Traktionen gute Effekte erzielen können. (16-18) Ein hoher Stellenwert sollte dabei auch den angrenzenden Wirbelsäulenabschnitten (z. B. BWS) und dem Hüftgelenk eingeräumt werden, um Kompensationen und Bewegungstoleranzen zu ermöglichen.

manualtherapeutische Mobilisation in Flexion-Rotation (Öffnung Foramen intervertebrale linke Seite – „opener“)

mechanische Traktion über das Becken

Spondylolisthese Teil 4: postoperative Nachsorge

Operative Versorgung

Die operative Versorgung verfolgt zunächst das Ziel, im Stadium einer Spondylolyse eine Destabilisierung des Segments zu verhindern (z. B. mittels Schraubenosteosynthese) (1). Manifeste Spondylolisthesen können reponiert und der Wirbelsäulenabschnitt fusioniert werden.

Bei der Fusion kommen diverse Verfahren zur Anwendung, sie beinhalten aber häufig einen Eingriff im Bereich des Wirbelkörpers (Diskektomie und evtl. Ersatz durch einen „Käfig“ (cage)) sowie eine Stabilisierung mittels Pedikelschrauben (siehe Abbildungen).

Grundsätzlich wird eine biologische Versteifung des Segments angestrebt, d. h. eine knöcherne Durchbauung und damit Verbindung des oberen und unteren Wirbelkörpers. Dieser Prozess benötigt viele Monate (Mittelwert 7-8 Monate (3)) und kann bei einem geringen Knochen turn over Jahre andauern. Aus diesem Grund kommen mittlerweile auch Verfahren zum Einsatz, die zielgerichtet die Aktivität der Osteoblasten fördern können (Übersicht in 4). 

Postoperative Nachsorge

Analog zu vielen anderen Krankheitsbildern ist die postoperative Nachsorge nicht standardisiert. Diese Tatsache belegen sowohl Befragungen von spezialisierten Ärzten, Physiotherapeuten und systematische Übersichtsarbeiten. (5-7)

Die Unsicherheit betrifft dabei nicht nur den Beginn der Rehabilitation in der postoperativen Phase, sondern auch die Notwendigkeit einer präoperativen Vorbereitung oder die grundsätzlichen Inhalte der Nachbehandlung (z. B. Auswahl und Progression der aktiven Übungen und die eventuellen Bewegungs- bzw. Belastungsrestriktionen).

Beginn der aktiven Übungstherapie in verschiedenen Studien (modifiziert aus 7).

Bedingt durch dieses „Vakuum“ haben sich 2 grundsätzlich unterschiedliche Strategien entwickelt.

Die erste Strategie befürwortet einen frühen postoperativen Beginn der Rehabilitation, um das Funktionsdefizit so gering wie möglich zu halten. Der Schutz des Operationsgebietes steht hier zugunsten der Funktionssteigerung im Hintergrund. Dieser Ansatz wird in den Arbeiten von Abbott und Kernc et al. durch gute Ergebnisse legitimiert. (8,9)

Der zeitverzögerte Ansatz empfiehlt in den ersten 6-12 postoperativen Wochen keine spezifische Übungstherapie, um den operierten Bereich nicht über die Maßen zu belasten. In diesem Zusammenhang wird immer wieder die Arbeit von Oestergaard und Kollegen genannt. Ihren Daten zur Folge führt ein späterer Rehabeginn (12 Wochen postop.) zu besseren Ergebnissen als ein früherer Beginn (6 Wochen postop.). (10)

Offensichtlich scheint es für die Nachbehandlung also kein Konzept von der Stange zu geben. Im Weiteren beschreiben wir daher einen zeit- und kriterienbasierten Vorschlag für die Rehabilitation nach einer Fusionsoperation. 

Prähabilitation

Patienten, die auf einer Warteliste für eine operative Versorgung stehen, haben ausgeprägte Funktionsdefizite und ein allgemein reduziertes Bewegungsverhalten. Nach (11) erreichen nur 17 % die Empfehlungen der WHO (150 Minuten moderate aerobe Bewegung pro Woche). Darüber hinaus sind kognitiv-emotionale Faktoren signifikante Einflussfaktoren für ein schlechteres postoperatives Ergebnis. Allein diese Fakten legitimieren eine präoperative Vorbereitung. Folgende Inhalte könnten dabei u. a. im Vordergrund stehen: (12-14)

• Identifikation von kognitiv-emotionalen Risikofaktoren (z. B. Tampa Scale of Kinesiophobia, Pain Catastrophising Scale, PHODA – Photographs series of daily activities)
  • patientenzentrierte Edukation (z. B. Schmerzedukation, biomechanische Edukation)
• Identifikation von funktionellen Impairments (z. B. Timed up and go, 5-Min. Gehtest, McGill)
  • Erstellung impairmentorientierter Übungsprogramme (Goal-Setting)
  • gezieltes Training der unteren Extremität
• Information über die Operation, Modifikation schmerzauslösender Aktivitäten

	Belastung/ Beweglichkeit	Kraft	Koordination	Ausdauer
prähabilitative Phase	– Edukation – freie Mobilisation nach Irritierbarkeit	– Krafttraining nach Irritierbarkeit und Impairment – evtl. angrenzende Gelenke (OSG, Knie, Hüfte)	– Koordinationstraining nach Irritierbarkeit und Impairment – evtl. mentales Training	– Ergometrie (150 Min. allgemeine aerobe Ausdauer pro Woche

Akutphase (bis ca. 6 Woche post-OP)

In der Akutphase stehen die Wundkontrolle und stabilisierende Übungen im koordinativen Bereich im Vordergrund.

Für den Schutz des operierten Bereichs wird immer wieder eine Orthesenversorgung diskutiert. Die Ergebnisse sind dahingehend eindeutig. Sie haben keinen Nutzen bezüglich der Funktion, dem Schmerz und der Wundheilung (z. B. Fusionsrate). (15-17) Auf der anderen Seite sind Orthesen aber auch nicht gefährlich, jedenfalls reduzieren sie selbst bei einem längeren Gebrauch die Muskelaktivierung nicht. (18)

Für die Stabilisierung der Wirbelsäule sind in dieser Phase eher lokale Stabilisationsübungen bzw. isometrische Übungen realistisch. Es sollte allerdings bedacht werden, dass bedingt durch den intraoperativen Schaden kein segmentaler Multifidus mehr vorhanden sein kann.

Ein frühes Training der Schlüsselmuskeln der unteren Extremität kann Belastungen auf die Wirbelsäule reduzieren, die Anzahl an Komplikationen senken (z. B. tiefe Venenthrombosen), die Disability im größeren Ausmaß steigern und die subjektive Zufriedenheit erhöhen. (19-21)

	Belastung/ Beweglichkeit	Kraft	Koordination	Ausdauer
Akutphase (bis ca. 6 Woche)	– Edukation – keine pauschalen Bewegungsverbote – Mobilisation nach Irritierbarkeit und Zielsetzung (ADL) – Orthese?	– kein Krafttraining – evtl. angrenzende Gelenke (OSG, Knie, Hüfte) Bsp.: Squats, calf raises	– Koordinationstraining nach Irritierbarkeit und Impairment – lokale Stabilität – statische Stabilität – evtl. mentales Training	– Ergometrie (150 Min. allgemeine aerobe Ausdauer pro Woche

Frühphase (bis ca. 12 Woche post-OP)

In der Frühphase kann das Funktionstraining in Anlehnung an das Impairment (Kraft, Koordination, Ausdauer) systematisch gesteigert werden. Stehen kognitiv-emotionale Faktoren im Vordergrund, empfehlen Tegner und Kollegen einen graded activity Ansatz, der an einer individuellen Zielformulierung (SMART) orientiert ist und mittels einer patientenspezifischen Funktionsskala gemessen werden kann (PSFS). (22) 

Des Weiteren sollten auch „strukturelle“ Programme im Sinne einer Hypertrophie für den gesamten M. erector spinae und auch den M. psoas major angeleitet werden. Die muskuläre Degeneration schreitet postoperativ nicht nur weiter progressiv an, sondern stellt auch einen individuellen Risikofaktor für eine fehlgeschlagene Fusion dar. (23,24)

Ob durch ein klassisches Training die Degeneration aufgehalten werden kann bzw. bestehende Veränderungen rückgeführt werden können, ist momentan aber unklar oder zumindest zweifelhaft. (25,26)

	Belastung/ Beweglichkeit	Kraft	Koordination	Ausdauer
Frühphase (bis ca. 12 Woche)	– Edukation – Mobilisation nach Irritierbarkeit und Zielsetzung (ADL) – Orthese abtrainieren (wenn vorhanden)	– Beginn Krafttraining (statisch ->  dynamisch) – evtl. angrenzende Gelenke (OSG, Knie, Hüfte) Bsp.: Planks, Seilzug, geführte Maschinen	– Koordinationstraining nach Irritierbarkeit und Impairment – lokale Stabilität – statische/dynamische Stabilität	– Ergometrie (150 Min. allgemeine aerobe Ausdauer pro Woche

Spätphase (> 12 Woche post-OP)

In der Spätphase wird die Arbeitsfähigkeit und die Sportfähigkeit angestrebt. Hierfür können arbeitsplatzbezogene Maßnahmen (work hardening) oder auch sportartspezifische Methoden zum Einsatz kommen. Innerhalb der klassischen Trainingsperiodisierung werden Maximalkraftmethoden und im koordinativen Bereich Feedforwardbelastungen hinzugefügt (z. B. Sprung ABC). Es sollte hier noch mal betont werden, dass in Abhängigkeit vom gelebten Paradigma (früher oder später Rehabeginn) große Unterschiede bezüglich der empfohlenen Belastung bestehen können. (5,7) So empfehlen 29 % der Physiotherapeuten in den Niederlanden schwere Hebebelastungen nach 7 Wochen, 18 % nach 8 Wochen und 14 % nach 6 Monaten. Immerhin 21 % äußern sich zu diesem Thema gar nicht. (6)

Bezüglich der Rückkehr in den Sport bestehen die meisten Daten für Golf, Schwimmen und Radfahren. Nach Jain et al. (27) kehren 100 % zwischen dem 3.-9. Monat postoperativ in die Aktivität zurück. Bis zu 80 % der Golfer erreichen dabei das präoperative Niveau. (28)

	Belastung/ Beweglichkeit	Kraft	Koordination	Ausdauer
Spätphase (>12 Woche)	– Edukation – Mobilisation nach Irritierbarkeit und Zielsetzung (ADL)	– Weiterführung Kraftperiodisierung – evtl. angrenzende Gelenke (OSG, Knie, Hüfte) Bsp.: geführte Maschinen, dynamisches KT mit freien Gewichten	– Koordinationstraining nach Irritierbarkeit und Impairment – lokale Stabilität – statische/dynamische/ reaktive Stabilität	– Ergometrie (150 Min. allgemeine aerobe Ausdauer pro Woche

Literaturangaben Teil 1

1. Akkawi I, Zmerly H. Degenerative spondylolisthesis: a narrative review. Acta Biomed. 2021; 92; e2021313.
2. He LC, Wang YXJ, Gong JS et al. Prevalence and risk factors of lumbar spondylolisthesis in elderly chines men and women. European Radiology. 2014; 24: 441.
3. He D, Li ZC, Zhang TY et al. Prevalence of lumbar spondylolisthesis in middle-aged people in Beijing community. Orthopaedic Surgery. 2021; 13: 202.
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