Was du über Meniskusrisse am Kniegelenk wissen solltest!

Einleitung

Ursprünglich von Bland Sutton 1897  als “funktionslose Überreste der intraartikulären Beinmuskulatur” beschrieben,77 sind die Menisken heute als eine der wichtigsten Strukturen anerkannt, die die Zukunft des Kniegelenks maßgeblich bestimmen.79,Daher ist das Wissen um die Meniskusanatomie und der Versuch, die Menisken zu erhalten, ein Schlüssel zur Prävention einer frühen Kniegelenksarthrose.79,80

Die Menisken bestehen überwiegend aus Wasser (ca. 65-75 %) und Kollagen (20-25 %), die restlichen 5 % setzen sich aus nicht-kollagenen Substanzen wie Proteoglykanen, Matrixglykoproteinen und Elastin zusammen.81,82

Menisken erfüllen im Kniegelenk vielfältige Funktionen, wie eine Reduzierung der Druckbelastung im Gelenk, Gelenkstabilisation, Lubrikation & Gelenkernährung, Propriozeption, etc.. (Übersicht in Caterine et al. 82)

Anatomische und vaskuläre Einteilung der Menisken76

Anatomisch lassen sich 3 Zonen unterscheiden:

  1. Hinterhorn
  2. Meniskuskörper
  3. Vorderhorn

Entsprechend der vaskulären Versorgung spricht man zudem von 4 Gefäßzonen:

  1. Menisko-kapsulär (peripher)
  2. Rot- rote Zone (0-3 mm von der Peripherie)
  3. Rot-weiße Zone (3-5 mm von der Peripherie)
  4. Weiß-weiße Zone (5-7 mm von der Peripherie)

Unterscheiden lassen sich 5 klassische Rissmuster, wie Radiärrisse, Horizontalrisse, Vertikalrisse, Longitudinalrisse, Schrägrisse sowie eine komplexe Kombination multipler Muster. 84,85

Meniskusrisse kommen häufig vor,…bei Menschen mit und ohne Schmerzen!

57% der Menschen mit Kniebeschwerden in der Schweiz weisen einen Meniskusriss auf, aber auch 36% der beschwerdefreien Schweizer.1 Für die USA liegen die entsprechenden Zahlen bei 32% bzw. 23%.2 In einer MRT-Untersuchung von 116 Menschen ohne Beschwerden (Durchschnittsalter 44 Jahre) konnte man bei 30% der untersuchten Kniegelenke Meniskusrisse festellen: horizontale- (23 %), komplexe- (3 %), vertikale- (2 %), radiale- (2 %) und Korbhenkelrisse (1 %).32

Meniskusrisse sind also häufig Zufallsbefunde in der Bildgebung, 32,34die nicht mit Schmerz und Funktionseinschränkungen in Zusammenhang stehen müssen und

  • ohne akutes Trauma
  • oft einfache Alterserscheinungen darstellen bzw.  eher als Risikofaktoren für Gelenkbeschwerden gesehen werden sollten.3

Die Frage ist vielmehr, was sind die Gründe dafür (die Treiber), dass das „veränderte“ Gelenk plötzlich schmerzhaft wird bzw. trotz Veränderung schmerzfrei bleibt (die protektiven Faktoren)?

Degenerative Meniskusrisse sind lediglich Risikofaktoren für Kniebeschwerden und sollten vor dem Hintergrund des Belastungs-Belastbarkeitskonzepts gesehen werden.

Risikofaktoren:

Belastung

Belastbarkeit: Schutzfaktoren. Darüber ist wenig bekannt, aber z.B.58

  • Geringer BMI
  • Hohe Quadrizepskraft
  • Gartenarbeit
  • Moderate  körperliche Aktivität in der Freizeit

Risikofaktoren für einen Meniskusriss sind: Übergewicht (degenerativ), männliches Geschlecht, Art des Traumas, sportliche Partizipation (Rugby, Fußball), generalisierte Gelenkhypermobilität, berufliche Aktivität wie häufiges Knien, Kniebeugen,43 unklare Risikofaktoren sind „Zeitspanne nach VKB-Rekonstruktion“ und Alter (auch hier auf der Grundlage von Studien schwacher Qualität).20

Faktoren einer Meniskuspathologie, wie das Rissmuster (z.B. Längsriss, Radiärriss, Korbhenkelriss, Komplexriss, u.a.), die Rissgröße und -lokalisation, die man bei einer Arthroskopie präoperativ vor einer Meniskus-OP feststellt, stehen NICHT mit der Schmerzintensität oder der Kniegelenksfunktion in Zusammenhang!60

Die Bedeutung von klinischen Meniskustests5-18,92,93

Eine Beurteilung der Druckempfindlichkeit der medialen und lateralen Gelenklinie („joint line tenderness“) kann verwendet werden, um einen Meniskusriss bei Patienten unter 60 Jahren auszuschließen (hoher negativer Vorhersagewert; geringe bis mäßige Qualität der Evidenz) und um einen lateralen Meniskusriss mit lateraler Empfindlichkeit der Gelenklinie zu diagnostizieren (positiver Vorhersagewert über 0,85*; geringe bis mäßige Qualität der Evidenz). * Bei einer Prävalenz von 19%

Da eine Druckempfindlichkeit der Gelenklinie auch bei anderen Knieerkrankungen (z.B. Osteoarthrose) häufig auftritt,4 sollte der Test bei der Diagnose von Meniskusrissen mit der klinischen Anamnese und den Symptomen kombiniert werden..

Klinische Meniskustests, wie der McMurray-Test, Druckschmerz am medialen oder lateralen Gelenkspalt, Apley-Test, Thessaly in 20° Knieflex. sind bei Menschen unter 60 Jahren geeignet, um einen Meniskusriss auszuschließen (negativer Vorhersagewert über 0,85*, Evidenz sehr geringer bis max. moderater Qualität).

Insgesamt sind allerdings klinische Meniskustest – auch kombiniert – nicht geeignet, einen Meniskusriss zu diagnostizieren. Hierzu ist – wenn überhaupt notwendig – die Kombination aus Bildgebung, klinischen Tests und Anamnese geeignet.

Darstellung der Meniskustests

McMurray-Test90

Das Kniegelenk wird passiv ?ektiert, außenrotiert und axial belastet, während es in Extension gebracht wird. Der Test wird in Innenrotation wiederholt.

Positiv, wenn ein tast- oder hörbares Klicken oder Schmerzen während der Rotation auftreten.

Bildquelle: DIGOTOR

Thessaly-Test86,87

Die Patient*in steht auf dem symptomatischen Bein, während sie die Hände des Untersuchers hält. Sie rotiert dann den Körper und das Bein nach innen und außen, wobei das Knie dabei um 5° bzw. 20° gebeugt ist.

 Positiv, wenn die Patient*in Schmerzen und/oder ein Klicken im Gelenk verspürt.

Bildquelle: DIGOTOR

Joint line tenderness88,89

Abhängig von der Studie, aber generell:

Untersucher*in  palpiert Gelenklinie mit dem Knie der Patient*in in 90° Flexion.

Positiv, wenn Test den Schmerz reproduziert.

Die Behandlung von Meniskusrissen sollte primär konservativ sein (mit der höchsten Evidenz für Patienten über 40 Jahre), mit einer Trainingstherapie als Hauptkomponente (moderate Evidenz).

Eine arthroskopische Meniskus-OP hat keinen zusätzlichen Nutzen (Evidenz hoher Qualität) 26-30,33. Da ein degenerativer Meniskusriss mit einer Gonarthrose assoziiert ist, ist es wichtig zu wissen, dass eine Trainingstherapie auch hier moderat Schmerzen reduziert und die Gelenkfunktion verbessert.

Das Dogma, wonach traumatische Meniskusrisse, insbesondere bei jüngeren Patienten operiert werden müssen (zumindest im Sinne einer Resektion),  wird zunehmend hinterfragt.22,23,24,25

In der aktuellen dänischen Leitlinie 20 werden solche Patienten, sofern keine tatsächliche Gelenkblockierung besteht (Aussage des Patienten, die vom Kliniker bestätigt werden muss, mechanische Symptome wie Blockierungsgefühl oder Einschießen sind nicht spezifisch21), primär nicht-operativ mit Training und anderer konservativer Therapie behandelt.

Meniskus-OP vs. Schein-OP oder nicht-operative Therapie

Verschiedenste Übersichtsarbeiten39,40,41 und eine Vielzahl randomisierter kontrollierter Studien (s. nächste Slide) zeigen keinen klinisch relevanten Vorteil einer arthroskopischen Meniskusteilresektion (APM) vs. einer Schein-OP oder einer nicht-operativen Therapie.

Eine Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), in denen die arthroskopische partielle Meniskektomie (APM) mit einer Kontrollgruppe verglichen wurde.

RCTJahrMethodeFollow UPSchlussfolgerung
Osteras et al.462012APM vs. PT3 MonateKein Unterschied für Schmerz & Funktion
Herrlin et al.47 ,572007, 2013APM + PT vs. PT5 JahreKeine Unterschiede in Funktion & Schmerz. 33% crossover in APM Gruppe
Katz et al. 482013APM + PT vs. PT12 MonateKeine Unterschiede in WOMAC-Score.  30% crossover von PT- zu APM Gruppe
Shivonen et al. 49,502013, 2018APM vs. Schein OP2 JahreKeine Unterschiede für Schmerz & Funktion
Yim et al.512013APM vs. PT1 Jahr Kein Unterschied für Schmerz & Funktion
Vermesan et al. 562013APM vs. Kortison-injektion1 JahrKeine Unterschiede im Oxford Knee Score, 22% crossover zu APM
Gauffin et al. 54,552014, 2017APM + PT vs. PT3 JahreKein Unterschied für Schmerz. 25% crossover zu APM
Kise et al.522016APM vs. PT2 JahreKeine Unterschiede im KOOS. Sig. Verbesserung für Kraft nach 3 Monaten für die PT-Gruppe. 19% crossover zu APM Gruppe
Van de Graaf et al.442018APM vs. PT2 JahreKeine Unterschiede im IKDC. 30% crossover zu APM Gruppe
Stensrud et al. 532015APM vs. PT3 MonateSignifikante Verbesserung von Quadrizeps für PT Gruppe.

Auch erfahrene Chirurgen sind bisher nicht in der Lage, tatsächlich zu bestimmen, wer eher von einer nichtoperativen Behandlung oder einer Meniskus-OP profitiert.35  Die Frage der Subgruppen, die besser auf eine operative Versorgung ansprechen, ist bislang sehr unklar.22,23,25, 31

Einschießen & Blockieren sind häufige Kniesymptome – und kein Zeichen eines Meniskusrisses!61 Bei einer tatsächlichen, objektiven Blockierung ist die Situation sicher anders.

Altes Verständnis…

Patient: Herr Doktor, ich merke, dass mein Knie bei Bewegung manchmal „klemmt“ und es mir reinschießt“

Doktor: Hat wahrscheinlich einen Meniskusriss!

„Blockiert Ihr Knie oder haben Sie einen einschließenden Schmerz bei Bewegung?

817 Patienten mit Verdacht auf Meniskusriss, die vor einer Kniegelenks-OP standen61

641 mit bestätigtem Meniskusriss bei Arthroskopie, davon 53% mit „Blockieren“ und „Einschießen“.

176 ohne Meniskusriss bei Arthroskopie,  davon 64% mit „Blockieren“ und „Einschießen“.

Neues Verständnis…

Patient: Herr Doktor, ich merke, dass mein Knie bei Bewegung manchmal „klemmt“ und es mir reinschießt“

Doktor: Das sind normale Kniesymptome – keine Zeichen eines Meniskusrisses!

Die Behandlung von Meniskusrissen sollte primär konservativ sein42

Ein klassisches  Therapieprogramm umfasst schwerpunktmäßig….71-75

  • Ausdauer (Warm-up)
  • Mobilisation (myofaszial oder arthrogen)
  • Krafttraining: Quadrizeps/Hamstrings, Glutaeus maximus/medius /minimus
  • Neuromuskuläres Training („funktionelle Übungen“)

Andere Empfehlungen sehen einen Vorteil bei reparablen Meniskusläsionen in einem Gelenk mit geringer Arthrose,36, 38,39 wobei hier momentan viele Fragen offen sind und eine belastbare Antwort nicht möglich ist.37  Auch die Situation bei (insbesondere) stabilen Rampenverletzungen des Meniskus (Gewebsunterbrechungen zwischen dem Hinterhorn des medialen Meniskus und seiner meniskoligamentären Übergangszone) ist strittig.62-68  Eine klarere Indikation für eine Meniskusreparatur könnte auch eine Verletzung der Meniskuswurzel sein.69,70

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