Einleitung Ursprünglich von Bland Sutton 1897 als “funktionslose Überreste der intraartikulären Beinmuskulatur” beschrieben,77 sind die Menisken heute als eine der wichtigsten Strukturen anerkannt, die die…
Ursprünglich von Bland Sutton 1897 als "funktionslose Überreste der intraartikulären Beinmuskulatur" beschrieben,77 sind die Menisken heute als eine der wichtigsten Strukturen anerkannt, die die Zukunft des Kniegelenks maßgeblich bestimmen.79,Daher ist das Wissen um die Meniskusanatomie und der Versuch, die Menisken zu erhalten, ein Schlüssel zur Prävention einer frühen Kniegelenksarthrose.79,80
Die Menisken bestehen überwiegend aus Wasser (ca. 65-75 %) und Kollagen (20-25 %), die restlichen 5 % setzen sich aus nicht-kollagenen Substanzen wie Proteoglykanen, Matrixglykoproteinen und Elastin zusammen.81,82
Menisken erfüllen im Kniegelenk vielfältige Funktionen, wie eine Reduzierung der Druckbelastung im Gelenk, Gelenkstabilisation, Lubrikation & Gelenkernährung, Propriozeption, etc.. (Übersicht in Caterine et al. 82)
Anatomisch lassen sich 3 Zonen unterscheiden:
Entsprechend der vaskulären Versorgung spricht man zudem von 4 Gefäßzonen:
57% der Menschen mit Kniebeschwerden in der Schweiz weisen einen Meniskusriss auf, aber auch 36% der beschwerdefreien Schweizer.1 Für die USA liegen die entsprechenden Zahlen bei 32% bzw. 23%.2 In einer MRT-Untersuchung von 116 Menschen ohne Beschwerden (Durchschnittsalter 44 Jahre) konnte man bei 30% der untersuchten Kniegelenke Meniskusrisse festellen: horizontale- (23 %), komplexe- (3 %), vertikale- (2 %), radiale- (2 %) und Korbhenkelrisse (1 %).32
Meniskusrisse sind also häufig Zufallsbefunde in der Bildgebung, 32,34die nicht mit Schmerz und Funktionseinschränkungen in Zusammenhang stehen müssen und
Die Frage ist vielmehr, was sind die Gründe dafür (die Treiber), dass das „veränderte“ Gelenk plötzlich schmerzhaft wird bzw. trotz Veränderung schmerzfrei bleibt (die protektiven Faktoren)?
Risikofaktoren:
Belastung
Belastbarkeit: Schutzfaktoren. Darüber ist wenig bekannt, aber z.B.58
Risikofaktoren für einen Meniskusriss sind: Übergewicht (degenerativ), männliches Geschlecht, Art des Traumas, sportliche Partizipation (Rugby, Fußball), generalisierte Gelenkhypermobilität, berufliche Aktivität wie häufiges Knien, Kniebeugen,43 unklare Risikofaktoren sind „Zeitspanne nach VKB-Rekonstruktion“ und Alter (auch hier auf der Grundlage von Studien schwacher Qualität).20
Faktoren einer Meniskuspathologie, wie das Rissmuster (z.B. Längsriss, Radiärriss, Korbhenkelriss, Komplexriss, u.a.), die Rissgröße und -lokalisation, die man bei einer Arthroskopie präoperativ vor einer Meniskus-OP feststellt, stehen NICHT mit der Schmerzintensität oder der Kniegelenksfunktion in Zusammenhang!60
Eine Beurteilung der Druckempfindlichkeit der medialen und lateralen Gelenklinie („joint line tenderness“) kann verwendet werden, um einen Meniskusriss bei Patienten unter 60 Jahren auszuschließen (hoher negativer Vorhersagewert; geringe bis mäßige Qualität der Evidenz) und um einen lateralen Meniskusriss mit lateraler Empfindlichkeit der Gelenklinie zu diagnostizieren (positiver Vorhersagewert über 0,85*; geringe bis mäßige Qualität der Evidenz). * Bei einer Prävalenz von 19%
Da eine Druckempfindlichkeit der Gelenklinie auch bei anderen Knieerkrankungen (z.B. Osteoarthrose) häufig auftritt,4 sollte der Test bei der Diagnose von Meniskusrissen mit der klinischen Anamnese und den Symptomen kombiniert werden..
Klinische Meniskustests, wie der McMurray-Test, Druckschmerz am medialen oder lateralen Gelenkspalt, Apley-Test, Thessaly in 20° Knieflex. sind bei Menschen unter 60 Jahren geeignet, um einen Meniskusriss auszuschließen (negativer Vorhersagewert über 0,85*, Evidenz sehr geringer bis max. moderater Qualität).
Insgesamt sind allerdings klinische Meniskustest – auch kombiniert – nicht geeignet, einen Meniskusriss zu diagnostizieren. Hierzu ist – wenn überhaupt notwendig – die Kombination aus Bildgebung, klinischen Tests und Anamnese geeignet.
Das Kniegelenk wird passiv ?ektiert, außenrotiert und axial belastet, während es in Extension gebracht wird. Der Test wird in Innenrotation wiederholt.
Positiv, wenn ein tast- oder hörbares Klicken oder Schmerzen während der Rotation auftreten.
Die Patient*in steht auf dem symptomatischen Bein, während sie die Hände des Untersuchers hält. Sie rotiert dann den Körper und das Bein nach innen und außen, wobei das Knie dabei um 5° bzw. 20° gebeugt ist.
Positiv, wenn die Patient*in Schmerzen und/oder ein Klicken im Gelenk verspürt.
Abhängig von der Studie, aber generell:
Untersucher*in palpiert Gelenklinie mit dem Knie der Patient*in in 90° Flexion.
Positiv, wenn Test den Schmerz reproduziert.
Eine arthroskopische Meniskus-OP hat keinen zusätzlichen Nutzen (Evidenz hoher Qualität) 26-30,33. Da ein degenerativer Meniskusriss mit einer Gonarthrose assoziiert ist, ist es wichtig zu wissen, dass eine Trainingstherapie auch hier moderat Schmerzen reduziert und die Gelenkfunktion verbessert.
Das Dogma, wonach traumatische Meniskusrisse, insbesondere bei jüngeren Patienten operiert werden müssen (zumindest im Sinne einer Resektion), wird zunehmend hinterfragt.22,23,24,25
In der aktuellen dänischen Leitlinie 20 werden solche Patienten, sofern keine tatsächliche Gelenkblockierung besteht (Aussage des Patienten, die vom Kliniker bestätigt werden muss, mechanische Symptome wie Blockierungsgefühl oder Einschießen sind nicht spezifisch21), primär nicht-operativ mit Training und anderer konservativer Therapie behandelt.
Verschiedenste Übersichtsarbeiten39,40,41 und eine Vielzahl randomisierter kontrollierter Studien (s. nächste Slide) zeigen keinen klinisch relevanten Vorteil einer arthroskopischen Meniskusteilresektion (APM) vs. einer Schein-OP oder einer nicht-operativen Therapie.
| RCT | Jahr | Methode | Follow UP | Schlussfolgerung |
| Osteras et al.46 | 2012 | APM vs. PT | 3 Monate | Kein Unterschied für Schmerz & Funktion |
| Herrlin et al.47 ,57 | 2007, 2013 | APM + PT vs. PT | 5 Jahre | Keine Unterschiede in Funktion & Schmerz. 33% crossover in APM Gruppe |
| Katz et al. 48 | 2013 | APM + PT vs. PT | 12 Monate | Keine Unterschiede in WOMAC-Score. 30% crossover von PT- zu APM Gruppe |
| Shivonen et al. 49,50 | 2013, 2018 | APM vs. Schein OP | 2 Jahre | Keine Unterschiede für Schmerz & Funktion |
| Yim et al.51 | 2013 | APM vs. PT | 1 Jahr | Kein Unterschied für Schmerz & Funktion |
| Vermesan et al. 56 | 2013 | APM vs. Kortison-injektion | 1 Jahr | Keine Unterschiede im Oxford Knee Score, 22% crossover zu APM |
| Gauffin et al. 54,55 | 2014, 2017 | APM + PT vs. PT | 3 Jahre | Kein Unterschied für Schmerz. 25% crossover zu APM |
| Kise et al.52 | 2016 | APM vs. PT | 2 Jahre | Keine Unterschiede im KOOS. Sig. Verbesserung für Kraft nach 3 Monaten für die PT-Gruppe. 19% crossover zu APM Gruppe |
| Van de Graaf et al.44 | 2018 | APM vs. PT | 2 Jahre | Keine Unterschiede im IKDC. 30% crossover zu APM Gruppe |
| Stensrud et al. 53 | 2015 | APM vs. PT | 3 Monate | Signifikante Verbesserung von Quadrizeps für PT Gruppe. |
Auch erfahrene Chirurgen sind bisher nicht in der Lage, tatsächlich zu bestimmen, wer eher von einer nichtoperativen Behandlung oder einer Meniskus-OP profitiert.35 Die Frage der Subgruppen, die besser auf eine operative Versorgung ansprechen, ist bislang sehr unklar.22,23,25, 31
Patient: Herr Doktor, ich merke, dass mein Knie bei Bewegung manchmal „klemmt“ und es mir reinschießt“
Doktor: Hat wahrscheinlich einen Meniskusriss!
„Blockiert Ihr Knie oder haben Sie einen einschließenden Schmerz bei Bewegung?
817 Patienten mit Verdacht auf Meniskusriss, die vor einer Kniegelenks-OP standen61
641 mit bestätigtem Meniskusriss bei Arthroskopie, davon 53% mit „Blockieren“ und „Einschießen“.
176 ohne Meniskusriss bei Arthroskopie, davon 64% mit „Blockieren“ und „Einschießen“.
Neues Verständnis…
Patient: Herr Doktor, ich merke, dass mein Knie bei Bewegung manchmal „klemmt“ und es mir reinschießt“
Doktor: Das sind normale Kniesymptome – keine Zeichen eines Meniskusrisses!
Andere Empfehlungen sehen einen Vorteil bei reparablen Meniskusläsionen in einem Gelenk mit geringer Arthrose,36, 38,39 wobei hier momentan viele Fragen offen sind und eine belastbare Antwort nicht möglich ist.37 Auch die Situation bei (insbesondere) stabilen Rampenverletzungen des Meniskus (Gewebsunterbrechungen zwischen dem Hinterhorn des medialen Meniskus und seiner meniskoligamentären Übergangszone) ist strittig.62-68 Eine klarere Indikation für eine Meniskusreparatur könnte auch eine Verletzung der Meniskuswurzel sein.69,70
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